Kembali ke Dashboard
Minhajus Sunnah
Form Pengajuan Bantuan Pribadi / Keluarga
Silakan isi data pengajuan. Field dengan tanda
(Opsional)
boleh dikosongkan jika tidak ada.
Persetujuan & Komitmen
Kami akan menyalurkan bantuan tersebut kepada penerima yang sudah kami ajukan secara amanah.
Kami tidak akan mengizinkan penerima untuk menjual bantuan ini ataupun memberikannya kepada orang lain tanpa seizin Yayasan.
Kami akan memastikan semua proyek yang memerlukan instalasi, akan terpasang dengan baik dan benar.
Identitas Penerima Bantuan
Nama Lengkap Penerima
Nomor Telepon Penerima
(Opsional)
Pekerjaan Penerima Bantuan
(Opsional)
Alamat Lengkap
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
-- Pilih Provinsi --
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Bengkulu
Sumatera Selatan
Kepulauan Bangka Belitung
Lampung
Banten
Jawa Barat
DKI Jakarta
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Utara
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Gorontalo
Sulawesi Utara
Sulawesi Barat
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Maluku Utara
Maluku
Papua Barat
Papua
Data Penanggung Jawab Lapangan
Nama Penanggung Jawab (PJ)
No. WhatsApp PJ (Wajib, Tanpa +62)
Detail Kebutuhan Bantuan
Pilihan Jenis Bantuan
-- Pilih Jenis Bantuan --
Jumlah Pemanfaat (Orang)
Alasan / Penjelasan Mengajukan Bantuan
Lampiran Dokumen & Foto
Foto/Scan KK (Max 2 File)
Foto Rumah Luar & Dalam (Max 10 File)
Simpan ke Antrean Sistem